«Многих современных препаратов в России нет»: чем нас лечат от омикрона и почему опять выписывают «Арбидол»

С начала пандемии подходы к лечению коронавируса периодически меняются: одни препараты перестают использовать, другие — начинают. К тому же разные страны продолжают пытаться создать эффективное лекарство. Медицинский обозреватель НГС Мария Тищенко узнала у экспертов, что поменялось в лечении вируса за последнее время, что изменит омикрон, на какие препараты возлагается надежда, а какие так и не доказали своей эффективности. Что, по мнению экспертов, — попытка стрелять из пулемета по комарам? Кроме того, мы описали наиболее распространенные и опасные ошибки в лечении! Подробности — в материале.

Как лечат ковид на практике сейчас

Терапевт центра семейной медицины «Здравица» Елена Стоян говорит, что сейчас по-прежнему не существует единой схемы лечения новой коронавирусной инфекции — назначение любых препаратов напрямую зависит от состояния пациента. В основном всё направлено на предупреждение тяжелых осложнений — пневмонии, сепсиса, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС — тип дыхательной недостаточности, характеризующийся быстрым началом широкого воспалительного процесса в легких. — Прим. ред.).

— При бессимптомном течении болезни не нужны практически никакие лекарственные препараты. Если симптомы есть, то по показаниям всё так же назначаем основные группы препаратов: жаропонижающие, антикоагулянты для предупреждения осложнений, связанных с нарушением свертывания крови; антибиотики, но только для лечения бактериальных форм пневмонии. Основу терапии составляют противовирусные средства, но нельзя однозначно говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен, — объясняет эксперт.

По ее словам, легкую и среднетяжелую форму коронавирусной инфекции продолжают лечить в амбулаторных условиях. Это возможно в том числе потому, что существуют дистанционные консультации:

— Очень важен режим, рацион питания, контроль температурного режима, изоляция в отдельном помещении. При лечении на дому не нужно назначать такие препараты, как: фавипиравир, гидроксихлорохин, хлорохин, азитромицин, препараты интерферона-альфа, ремдесивир, умифинавир, антиковидную плазму. При сохраняющейся высокой температуре тела более 38,5 градуса, присоединении признаков острой дыхательной недостаточности пациент должен быть госпитализирован.

Главный врач многопрофильной клиники для всей семьи «1+1» Татьяна Овсянникова замечает, что пока ученые и врачи не смогли найти надежное лекарство от коронавируса и это вызывает панику среди населения при походе в аптеки:

— Продажи противовирусных препаратов, витаминов бьют рекорды. Некоторые пациенты с хроническими заболеваниями не могут купить препараты, которые раньше кроме них никого не интересовали. Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний.

Терапевт Ирина Аманатова уточняет, что большой эффективности противовирусные препараты не показывают на практике, поэтому, назначая их, нужно соотносить пользу и риск, учитывать хроническую сопутствующую патологию, противопоказания, возможные побочные эффекты.

— Легкое течение заболевания — это в основном симптоматическая терапия, также возможно назначение ингаляционного будесонида (глюкокортикостероид — гормон) по показаниям, что позволяет снизить риски госпитализации и ускорить выздоровление. При более тяжелом течении, но при этом возможном амбулаторном лечении строго по показаниям возможно назначение системных глюкокортикостероидов и антикоагулянтов.

Терапевт Ирина Непомнящих тоже отмечает введение в практику ингаляционных кортикостероидов и приводит в пример «Пульмикорт». Но она напоминает, что в любом случае лучше всего контролировать показатели крови, чтобы отталкиваться от них при назначении лечения.

Распространенные ошибки

— Зачастую приходят пациенты, которые по советам знакомых, родственников начинают прием гормонов уже в первые дни подъема температуры, что может утяжелить течение заболевания. Начинают прием кроверазжижающей терапии без показаний, что может повысить риски кровотечений. Я уже не говорю о бесконтрольном приеме антибиотиков. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что антибиотики не оказывают никакого влияния на коронавирус и назначаются только в случае присоединения бактериальной флоры, о чем могут свидетельствовать соответствующие жалобы и изменения в результатах анализов, — напоминает терапевт Ирина Аманатова.

При длительной лихорадке, снижении уровня сатурации и других признаках более тяжелого течения заболевания она рекомендует пациентам сдачу определенных показателей крови для коррекции терапии.

Терапевт Варвара Веретюк обращает особое внимание, что использовать глюкокортикоидные гормоны (дексаметазон, метилпреднизолон и так далее) при нетяжелом ковиде без снижения сатурации не только бесполезно, но и опасно:

— По данным исследований, при использовании этих препаратов у больных с ковидом и нормальной сатурацией отмечалось повышение смертности. Эти препараты могут вызвать повышение давления, уровня сахара крови, повысить риски тромбозов, повреждения слизистой желудка и кишечника, присоединения бактериальной или грибковой инфекции.

Про назначение антикоагулянтов эксперт добавляет, что должны быть четкие показания, а при использовании на дому — обязательна оценка риска кровотечений:

— Ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Кардиомагнил» и прочее) не используются для профилактики тромбозов при ковиде. В исследованиях этот препарат не снижал риски, поэтому принимать его должны только те, кому он назначался еще до ковида по другим показаниям. И в очередной раз повторяю: не надо принимать антибиотики при ковиде. Ни азитромицин, ни какие-либо еще. Вирус вообще невосприимчив к антибиотикам. Антибиотики действуют на бактерии. Пытаться действовать антибиотиками на коронавирус — это всё равно что пытаться из пулемета стрелять по комарам. Бактериальные инфекции при ковиде присоединяются нечасто.

Еще раз — антибиотики врачи могут назначить только тогда, когда есть убедительные доказательства присоединения бактериальной инфекции.

Что изменилось в методических рекомендациях

Врач-инфекционист, главный врач клинико-диагностической лаборатории ООО «Инвитро — Сибирь» Андрей Поздняков уточняет, что в патогенетической терапии в амбулаторных условиях пациентов с COVID-19 легкого течения в качестве дополнительной терапии одобрено назначение ингаляционного будесонида — глюкокортикостероида (гормон) местного применения.

В рекомендациях расширены перечень и показания для применения препаратов, блокирующих провоспалительные медиаторы — цитокины, для предотвращения развития синдрома гипервоспаления (цитокинового шторма).

По словам Позднякова, в целом в этиотропной терапии (лечение, направленное на устранение причины заболевания. — Прим. ред.) изменений нет: так же рекомендуют фавипиравир, ремдесивир, альфа-интерферон назальный и умифеновир:

— Из всего вышеперечисленного более-менее доказанной эффективностью обладает ремесивир, но он применяется только в стационарах. Расширено показание к применению вируснейтрализующих искусственных моноклональных антител (синтетические антитела, блокирующие рецепторсвязывающий домен S-белка вируса и предотвращающие инфицирование клетки), с оговоркой — «решение о применении принимается врачебной комиссией и на основании разрешения на временное обращение».

Главврач клиники «1+1» Татьяна Овсянникова отмечает, что появился российский препарат «МИР 19», разработанный Федеральным медико-биологическим агентством (ФМБА):

— По словам главы ФМБА Вероники Скворцовой, лекарство серьезно снижает вирусную нагрузку и показало хороший эффект у зараженных SARS-CoV-2. Однако официальных публикаций с описанием клинических исследований и их результатов в научно-медицинских источниках на сегодня нет. Госпитализированные с COVID-19 пациенты теперь могут получить ингаляции с синтетической малой интерферирующей рибонуклеиновой кислотой (миРНК), или препарат «МИР 19».

Она отмечает, что для противовирусной терапии стационарным пациентам стало возможно введение инъекционной формы фавипиравира при легком и среднетяжелом течении инфекции.

— Расширены возможности назначения препарата «Анакинра» до среднетяжелого течения коронавирусной инфекции. В более ранней версии документа лекарство было включено только в схемы лечения тяжелых и очень тяжелых больных COVID-19. «Анакинра» — рекомбинантный ингибитор интерлейкина-1, ключевого медиатора воспаления. Перечисленные препараты названы «перспективными», хотя часть из них не рекомендуется к использованию Национальным институтом здоровья США, — комментирует Татьяна Овсянникова.

При этом, согласно рекомендациям ВОЗ, при ковиде возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению, при этом их назначение должно соответствовать этическим нормам.

Что показывают исследования препаратов

Терапевт Варвара Веретюк отмечает, что изменения в терапии произошли и в мире, и в России: в декабре 2021 года FDA (Агентство Министерства здравоохранения и социальных служб США) утвердило два противовирусных таблетированных препарата для лечения пациентов с легким или средне-тяжелым течением COVID-19, не нуждающихся в госпитализации. Это «Молнупиравир» (противовирусное средство компании Merck) и «Паксловид» (нирматрелвир + ритонавир, компания Pfizer). Разрешение на регистрацию было выдано с учетом данных об эффективности в исследованиях и угрозы, которую несет вариант омикрон. Эти препараты предлагается использовать у пациентов из группы риска тяжелого течения.

— Фавипиравир («Коронавир», «Арепливир», «Фавибирин»), который у нас входит в клинические рекомендации, по-прежнему, по данным исследований, не показывает снижения риска тяжелого течения или смерти. Канадская компания Appili Therapeutics, которая проводила исследование PRESECO фавипиравира в США, Мексике и Бразилии с участием 1231 пациента, признала неэффективность препарата при ковиде. Эксперты обсуждают возможность использования фавипиравира в комбинации с другим противовирусным препаратом для повышения эффективности лечения, — объясняет Веретюк.

По ее словам, по-прежнему отсутствуют данные об эффективности в лечении коронавирусной инфекции умифеновира («Арбидол», «Арпефлю»). При этом многим новосибирцам эти препараты выдают на дом, потому что они входят в рекомендации Минздрава РФ.

— По данным исследований, он не снижал риск тяжелого течения, вентиляции легких и неблагоприятного исхода болезни. Интерфероны также не показали эффективности. Хотя исследования были многочисленными, они были в основном посвящены препаратам интерферонов для внутривенного введения, но и в этом случае не показали пользы, — комментирует терапевт.

«Ремдесивир», который в США широко используется уже больше года, стал активно применяться и в России. По словам Варвары Веретюк, зарубежные исследования показали значительное снижение числа госпитализаций у пациентов, которые получали его в течение 3 дней. Однако его применение ограничено тем, что препарат вводится внутривенно, соответственно, и у нас, и за рубежом это в основном элемент лечения пациентов в стационаре.

— К сожалению, я пока не знакома с данными исследования нового отечественного препарата для ингаляций — малой интерферирующей РНК. Искусственные моноклональные антитела против коронавируса также используются за рубежом в качестве противовирусных препаратов, но пока не зарегистрированы в России. Aнтиковидная плазма не рекомендована для широкого применения, согласно зарубежным рекомендациям, но пока остается в наших, — замечает терапевт.

Чем отличается лечение омикрона

Врач-инфекционист Андрей Поздняков считает, что терапия омикрона принципиально не поменяется по сравнению с лечением заболевания, вызванного предыдущим дельта-штаммом. А с учетом более легкого течения, особенно у ранее иммунизированных пациентов, возможно, уменьшится необходимость применения противовирусной и иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, моноклональные антитела). Необходима будет только симптоматическая терапия, уверен он.

Варвара Веретюк добавляет, что врачи при этом ориентируются на зарубежный опыт:

— Есть мнение, что антиковидная плазма переболевших будет бесполезна в лечении. Новые противовирусные препараты нам пока недоступны, но коллеги сообщают о том, что «Ремдесивир» сохраняет свои позиции в лечении ковида.

Директор медицинского агентства «МедАссистанс» Елена Бобяк отмечает, что в тех странах, где омикрон появился раньше, например, Израиль, Америка, он распространился как огонь:

— Счастье только в том, что омикрон переносится легче дельты. Уже есть информация, что тромбообразование происходит не так часто, как при в предыдущих вариантах, и мы гораздо реже видим тяжелые пневмонии. Но люди из зоны риска всё равно подвергаются опасности. Поэтому используются обычные схемы лечения, которые прописаны в стандартах. Те, кто начинает лечение в первый день, переносят заболевание, как правило, не тяжело, не попадают в стационары. Но очень часто люди не начинают лечиться с первого дня и говорят, что просто простыли, их продуло, холодной воды попили, и сколько-то дней упускается.

По ее словам, в Израиле, когда поняли, что рост заболевших лавинообразный, но заболевание протекает легко, сократили срок карантина, отменили ПЦР для всех и оставили конкретные категории, дали бустерную дозу вакцины тем, кто находится в группе риска, и закупили «Паксловит»:

— Те, кто находится в группе риска, начинают принимать «Паксловит» с первых дней — это самое главное. Таким образом в стране уменьшили возможное количество тяжелых пациентов, госпитализаций. Пациентам в России мы по-прежнему рекомендуем изолироваться и начать пить противовирусное, которое находится в методических рекомендациях. Лучше сдать все же ПЦР-тест, потому что будет понятно, ковид это или нет. Мы также с первых дней рекомендуем «Курантил», аспирин, фамотидин и симптоматическое лечение, — замечает Елена Бобяк.

Симптомы при омикроне — это першение и боль в горле, насморк, слабость, головная боль и так далее. Но в любом случае, акцентирует внимание Елена Бобяк, лучше сразу же связаться с врачом и лечиться индивидуально:

— Сейчас остается два основных вопроса — сможет ли омикрон послужить естественной вакциной для населения и таким образом остановить пандемию. И второй вопрос — есть ли постковид после омикрона. Потому что люди, которые болели дельтой даже легко, всё равно часто получали постковид и существенное снижение качества жизни на длительный период, вплоть до инвалидизации.

Заведующая лабораторией персонализированной медицины ИХБФМ СО РАН, кардиолог ЦНМТ Галина Лифшиц говорит, что из моноклональных антител при омикроне эффективен только «Сотровимаб», но в России его нет. В США антитела широко применяются в первые 7 дней болезни для амбулаторных пациентов. Поэтому, по ее словам проблема в том, что многих из самых современных препаратов в России нет.

— «Паксловид» — прорыв, когда появится в России — будет отлично. Но пока даже США не может получить его в достаточном количестве. Ведущие компании приступают к модификации вакцин под омикрон: Pfizer и Moderna официально объявили об этом. Ожидаются к маю. Пока новых рекомендаций по лечению именно омикрона нет. В основе лечения: противовирусные, гормоны при тяжелом течении, антикоагулянты, начиная со средней тяжести и при сопутствующих факторах риска тромбозов. Появились хорошие исследования, что целесообразно пациентам, леченным в стационаре, продлять антикоагулянтную терапию до 45 дней после выписки для профилактики тромбозов — ранее назначали на 14–21-й день. Наша победа будет, если мы получим в Россию новые препараты, МКА, увеличим количество вакцинированных и повысим популяционные меры защиты — маски, — заключает Галина Лифшиц.