Кому на самом деле нужны антибиотики при COVID-19? Разбираемся вместе с врачами

Пандемия коронавируса привела к повышенному спросу на антибиотики и их дефициту в кузбасских аптеках. Цифры беспокоят даже Минздрав — на днях директор департамента по организации экстренной медицинской помощи и управления рисками здоровья Инна Куликова отметила, что ситуация с антибиотиками уже очень сложная, в то время как при коронавирусной инфекции они бесполезны. В таком случае, почему их так массово скупают? Чтобы разобраться, мы поговорили с врачами о том, кому и в каких случаях антибиотики действительно нужны и чем опасен бесконтрольный прием.

Почему скупают антибиотики?

По мнению терапевта Варвары Веретюк, причина повышенного спроса на антибиотики в том, что внутрибольничные схемы лечения перекочевали в народ. И здесь кроется большая проблема — эти схемы составлены для госпитализированных пациентов и совершенно не подходят тем, кто лечится дома.

— Вирусные инфекции не лечатся антибиотиками! Единственное возможное исключение — это азитромицин (антимикробный препарат из группы макролидов. — Прим. ред.). Он входит в рекомендации [Минздрава], но его эффективность до сих пор не доказана, — рассказывает доктор Варвара Веретюк. — Сейчас проводится глобальное исследование ACTION по изучению эффективности азитромицина при легких и среднетяжелых формах коронавирусной инфекции, набор пациентов в группу закончился 30 сентября. Мы еще не знаем результатов, не знаем, будет ли подтверждена его эффективность, или разочаруемся в нём так же, как разочаровались в гидроксихлорохине, лопинавире и ритонавире — эти препараты не годятся для лечения ковида в домашних условиях, к тому же их применение может быть опасным.

По данным DSM Group, с 6 января по 11 октября в России было продано 23,6 миллиона упаковок азитромицина — на 57% больше, чем годом раньше. В методичке Минздрава сказано, что в отношении азитромицина «имеются данные о повышении эффективности в отношении COVID-19 при совместном применении с гидроксихлорохином». Там же указаны побочные эффекты — препарат часто вызывает нарушения зрения, слуха, диарею, боли в животе, боли в суставах, лимфопению (пониженное содержание лимфоцитов), сыпь. Он противопоказан при тяжелой печеночной или почечной недостаточности, при беременности. С осторожностью препарат назначают пациентам с нарушением ритма сердца, в идеале надо проконтролировать ЭКГ перед его назначением.

— В первые месяцы пандемии он назначался всем подряд, так как считалось, что он оказывает иммуносупрессирующее и какое-то противовирусное воздействие. До сих пор не доказано ни то, ни другое, — отмечает доктор Андрей Поздняков. — Более того, всё больше и больше данных, что раннее назначение азитромицина не влияет на количество тяжелых форм и летальность. ВОЗ недавно исключила его из однозначно рекомендованных в ранние сроки препаратов, но врачи его до сих пор назначают.

Важно понимать, что нет единой схемы лечения коронавирусной инфекции, их подбирают индивидуально, в зависимости от течения болезни, хронических заболеваний и других особенностей организма. Да, есть общие рекомендации, известные названия препаратов, но всегда нужно помнить, что всё это нужно обсудить со своим врачом, чтобы он учитывал анамнез конкретного пациента.

Чем опасен прием антибиотиков?

Помимо побочных эффектов, которые у каждого препарата могут быть свои, есть и еще одна проблема: если люди принимают антибиотики без показаний, причем делают это часто, то бактерии приобретают устойчивость (резистентность) к лекарству: они способны обмениваться друг с другом информацией об устойчивости.

— Ситуация угрожающая. Это серьезная проблема, с последствиями которой мы столкнемся. Мы потеряем несколько мощных антибиотиков, потому что люди их используют без показаний, — говорит Веретюк.

Андрей Поздняков добавляет, что это и так была проблема во всём мире, а COVID-19 ее усиливает, при этом новые антибиотики практически не разрабатываются.

В октябре представители девяти организаций и сообществ врачей опубликовали совместное обращение к врачебному сообществу России по поводу серьезности ситуации с антибиотиками.

— По данным ряда исследований, более 90% пациентов с COVID-19 в настоящее время получают антибиотики, в том числе комбинированную терапию и парентеральные препараты в амбулаторных условиях. Вне всякого сомнения, сложившаяся ситуация будет способствовать значительному росту антимикробной резистентности и иметь серьезные неблагоприятные последствия в будущем. Необоснованная антибактериальная терапия приводит к ряду нежелательных явлений, которые могут значительно ухудшить состояние пациента, а порой и привести к жизнеугрожающим последствиям, — говорится в обращении.

Поскольку поражение легких при COVID-19 может быть связано с иммунными механизмами, на которые антибактериальные препараты не оказывают воздействия, эксперты предлагают даже изменить терминологию: вместо термина «пневмония» при поражении легких, вызванного SARS-Cov-2, использовать термины «вирусное интерстициальное поражение легких», «вирусная пневмония» или «вирусный пневмонит». Они считают, что это не только будет лучше отражать патогенез процесса при COVID-19, но и даст все основания практикующему врачу не назначать антибиотики.

Когда антибиотики при COVID-19 необходимы?

Больному коронавирусной инфекцией антибиотики нужны только при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции. Об этом говорится в методических рекомендациях Минздрава. Определить, что к COVID-19 присоединилась бактериальная инфекция, может врач.

— К врачу нужно приходить, чтобы он собрал анамнез: если в нём были какие-то хронические заболевания, связанные с гнойной инфекцией, например, хронический бронхит, тонзиллит, бронхиальная астма, синусит, гайморит, то человеку могут быть нужны антибиотики, но тоже не всегда, — говорит доктор Наталья Заякина. — Или же когда врач при осмотре пациента видит, что пациент кашляет, а у него выделяется зеленая или желтая мокрота, — это признак того, что есть бактериальная инфекция. Или на миндалинах есть сухие гнойные пробки. Это, пожалуй, самые наглядные примеры, когда к противовирусной терапии могут присоединяться антибиотики.

Доктору также важно посмотреть на анализы пациента — даже по простому общему анализу крови врач уже может сориентироваться, какая у пациента инфекция — вирусная или бактериальная. Есть и более современные биохимические параметры, например, прокальцитонин, который позволяет определить, есть бактериальная инфекция или нет.

Антибиотики чаще назначают, когда пациент лечится в стационаре. В домашних условиях риск присоединения бактерий не очень большой. Но нужно быть осторожными тем, кто входит в группы риска (сахарный диабет, пожилой возраст, хроническая обструктивная болезнь легких, иммунодефицитные состояния и так далее). А во внутрибольничных условиях — другая история.

— Именно поэтому многие сотрудники стационаров тяжелее болеют. Когда в начале пандемии весь город ещё легко болел, то врачи всё равно переносили болезнь тяжелее, потому что они контактируют с внутрибольничной инфекцией — с бактериями, которые уже устойчивы ко многим антибиотикам и антисептикам, — объясняет Варвара Веретюк. — Это проблема всего мира. Катетеры, интубация — эти вмешательства повышают риск внутрибольничной инфекции для пациентов, поэтому людям в стационаре чаще назначали антибиотики, чтобы защитить от бактериальных осложнений.

Тем не менее антибиотики продолжают массово назначать. По мнению главного внештатного пульмонолога Минздрава России Сергея Авдеева — не всегда обоснованно.

— Говоря про назначение антибиотиков, сегодня у нас на самом деле происходит хаос. Назначение антибиотиков превышает все разумные пределы в десятки раз. На амбулаторном этапе назначают антибиотики почему-то сразу. Новая коронавирусная инфекция — это вирусная инфекция, антибактериальная терапия здесь, к сожалению, не имеет никакой эффективности, — цитирует ТАСС выступление Авдеева на вебинаре для врачей по лечению COVID-19.

Главный микробиолог Минздрава РФ Роман Козлов также ранее призвал россиян не принимать антибиотики для профилактики коронавируса. Отдельно он обратился к фармацевтам и провизорам с просьбой не отпускать антибиотики без рецептов. При этом ранее замминистр здравоохранения Кузбасса Елена Зеленина сказала, что с аптечными сетями было проведено совещание, чтобы в условиях эпидемии отсутствие рецепта не являлось препятствием. Это связано с тем, что часть пациентов общается с лечащим врачом дистанционно.