«Не вижу я катастрофы, о которой мне говорили»: главврач онкодиспансера Кузбасса — о кадровом дефиците, очередях и смертности от рака

Последние годы кузбасский онкодиспансер сопровождали проблемы, скандалы и прокурорские проверки. В конце прошлого года службу возглавил новый человек — новосибирский врач Вадим Захаров. Некоторое время назад он провел редкую для Кемеровской области операцию по удалению рака пищевода, во время которой согласился дать NGS42 интервью. Главврач рассказал нам, как обстоит дело со смертностью в регионе, от чего чаще всего болеют и умирают кузбассовцы, какие проблемы достались ему в наследство от прошлого руководства и как он их хочет решать.

— Вы человек новый в регионе, расскажите, какое отношение вы имеете к медицине?

— Я потомственный врач. Папа у меня — доктор медицинских наук, профессор, абдоминальный (хирургия органов брюшной полости — прим.ред.) хирург, мама — неонатолог. С самых первых дней жизни я наблюдал, как отец работает над кандидатской, докторской, изучает анатомический атлас. Выбор профессии был мне очевиден — я всегда стремился быть врачом.

С третьего курса начал дежурить в экстренном стационаре — на передовой, куда с Новосибирской области везли пациентов с ножевыми ранениями, кишечными непроходимостями, язвами, аппендицитами. Было очень интересно смотреть пациентов, принимать по ним решения, ставить диагнозы, ассистировать хирургам на ночных сменах.

В итоге моя жизнь связалась с абдоминальной хирургией, затем была защита кандидатской, семь лет проработал в неотложной клинике, на кафедре, в обычной поликлинике вел амбулаторный прием, где сталкивался с малой хирургией. Хотел быть многогранным хирургом. Как бы пафосно это ни звучало, но мне стало немного скучно в ургентной (неотложной. — Прим. ред.) хирургии, захотелось расширить диапазон знаний, и я начал задумываться об онкологии. Если говорить о хирургии в этой сфере, то это всегда сложный процесс с нарушенной из-за опухоли анатомией. Она до неузнаваемости меняет кровеносное русло органа. Измененная анатомическая архитектоника сосудов, деформация тканей, прорастание опухолью соседних органов создает сложности для хирурга. В этих случаях нужно быть компетентным, знать не только тот орган, который оперируешь, но и анатомию соседних структур. Я ни в коем случае не жалею, что оставил хирургию и пришел в онкологию.

— Вы и сейчас продолжаете оперировать. Если встанет выбор: хирургия или работа главврачом, что вы выберете?

— Я не оперирую так широко, как хотелось бы, но продолжаю, чтобы не утратить свои навыки. Главный врач, чтобы иметь представление, что происходит в операционных, должен туда ходить, общаться с медсестрами, смотреть уровень расходов, знать, как работает и как должна работать аппаратура, что нужно внедрить из методик. У нас есть суперсовременные эндоскопические стойки, и мне нужно понимать, насколько они загружены. Это первое. Второй момент — мне нужно стоять на одном уровне с врачами, быть с ними на одной волне, знать осложнения, к сожалению, которые возникают у всех. Не просто морщить лоб на пятиминутке и снимать шкуру с хирурга, а понимать его проблемы. Но есть и фатальные ошибки, за которые нельзя прощать, на которые я обязан среагировать, чтобы не было рецидивов.

— Есть мнение, что хороший главврач начинает свой рабочий день с обхода всей больницы. Вы так делаете?

— Я приезжаю самый первый на работу, когда на парковке еще нет ни одной машины. Прихожу в кабинет и занимаюсь документами, и иногда, не каждый день, провожу обход. Люди должны работать в комфортных условиях, если каждый день их инспектировать, то это создает нервную обстановку. Мои сотрудники знают, что в любой момент я могу в самое раннее или позднее время прийти в отделение, где как минимум должен увидеть дежурную сестру на посту. Я даже не говорю про отсутствие пыли, грязных тарелок на тумбочках пациентов и тем более грязи в туалете. Рабочий день у меня ненормирован, ничто не мешает мне пройти по больнице в восемь-девять вечера. Но я стараюсь, чтобы коллеги не считали это ревизией.

— Вы читаете, что о вас пишут в интернете, какие оставляют отзывы?

— Практически нет, не отвлекаюсь на это. Там очень много информации, которая не соответствует действительности. У меня есть замы, пресс-секретарь, которые доводят до меня важные моменты. Например, о нехватке препаратов, что является довольно больной точкой, поэтому я сейчас стараюсь выстроить бесперебойные поставки лекарств, в том числе сверхдорогостоящих.

— Я почитал, что о вас писали жители Новосибирской области, в том числе мнения о вашем переезде. Безразличных там не оказалось. Либо резко негативно высказывались в духе «здесь всё развалил и поехал в Кузбасс», либо очень позитивно, называя вас «врачом от Бога с золотыми руками».

— Но вы же понимаете, что оба этих мнения не соответствуют действительности? Я ничего не развалил, и руки у меня не из золота. В Новосибирске я был замом главврача и исполняющим обязанности. Скрывать там нечего, вся информация в открытом доступе. Можно узнать, сколько нам удалось открыть центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), как они работают, как те, кто там остался, оттачивают детали. Глобальные проблемы, та же нехватка кадров там решена. В конечном итоге это отражается в показателях смертности, одногодичной летальности, пятилетней выживаемости. Я оставил не тонущий корабль, а лодку на плаву, команда которой обладает всеми необходимыми компетенциями.

— Почему вы переехали в Кузбасс?

— Мне предложили очень интересную работу. Мою кандидатуру предложило губернатору Сергею Цивилеву медицинское сообщество, после собеседования им было принято положительное решение.

— Вы как-то оценивали ситуацию, перед тем как согласиться на эту работу?

— Безусловно. Я опирался на итоги выездной проверки министра здравоохранения РФ. Понимая всю специфику, изучил индикаторные показатели работы службы. Не скажу, что предыдущие руководители ничего не добились, их есть за что похвалить. Никакой катастрофы и разрухи тут нет, помощь пациентам оказывается, химиотерапия проводится, лекарства, включая таргетную группу (метод лечения рака, при котором используют специальные препараты. — Прим. ред.), существуют, хирургическая служба работает на хорошем уровне, выполняя все виды вмешательств, включая современные эндоскопические. То же касается и радиотерапии. Сейчас мы ожидаем окончания экспертизы нового аппарата для лучевой терапии, линейного ускорителя Halcyon, и вскоре внедрим его в практику, расширив показания к лучевой терапии и количество пациентов. Не вижу я тут катастрофы, о которой мне говорили. Да, есть моменты, которые необходимо решить, например взаимодействие диспансера с первичным звеном, усиление выявляемости и так далее.

— А зачем тогда вы стали нужны, если, по вашим словам, и так всё было хорошо?

— Амбиции и желание есть желание сделать лучше, вывести лечение онкологии на новый уровень, на лидирующие позиции. Моя задача не только привлечь хороших специалистов, но и вывести опыт этих онкологов за пределы региона, представить его на научных конференциях, организовать мастер-классы с привлечением медиков Москвы и других субъектов России. Нужно еще больше расширить базу химиотерапевтических препаратов, усилить хирургическое звено, открыть новые отделения и многое другое. Задачи есть как по диспансеру, так и за его пределами. Какие бы мероприятия я ни проводил, для достижения целей важен итог. Нашу работу, интенсивную и тяжелую, будут оценивать не по тому, что я сейчас вам говорю, а по результатам, в том числе по снижению уровня смертности.

— А какая ситуация со смертностью сейчас?

— Показатели для Кузбасса очень высокие. Смертность включает в себя ряд индикаторов: качество лечения, ранняя выявляемость, профилактика, реабилитация, возраст пациентов, а онкология — удел пожилых, так как заболеваемость резко растет при наступлении 65 лет и более, и многие другие моменты. Сейчас смертность выше, чем по Сибири, да и России в целом: Кузбасс замыкает пятерку лидеров по стране.

На выявляемость и заболеваемость влияют диагностическая база и онконастороженность врачей первичного звена, а также сознательность населения, которое должно проявлять активность. Когда мы видим увеличение выявляемости, то это отчасти хорошо: значит, больше выявили.

— Но люди воспринимают это как сигнал, что Кузбасс вымирает от рака.

— Ни в коем случае. В этом вопросе надо опираться на смертность, а не на выявляемость. Здесь важно понимать, сколько выявили на первой, второй и третьей стадии, в этом и заключается залог успеха. Если у нас из общего числа заболевших на первой-второй стадии выявлено более 50%, это неплохой результат, говорящий, что больные, вероятнее всего, будут спасены. Но когда мы видим, что в некоторых районах цифры запущенности приближены к 100%, это катастрофа, так как пациенты, скорее всего, погибнут.

Я регулярно спрашиваю с врачей, какие мероприятия проводятся для снижения количества запущенных случаев, то есть третьей-четвертой стадии. Особенно больно осознавать это в тех случаях, когда речь идет о визуальных формах рака, тех, которые можно выявить при тщательном осмотре, не прибегая к помощи медицинской аппаратуры. Например, стоматолог, который, осматривая ротовую полость на предмет санации кариеса, но не проверяет слизистую рта для выявления онкопроцесса. То же самое касается молочной железы, щитовидной, кожи, лимфоузлов. И если мы видим, что число случаев заболевания раком кожи снижается, то здесь что-то не так: либо онколога нет вообще, либо он не особо насторожен и к своим обязанностям относится формально.

— А не может быть такого, что в районе просто никто не болеет раком кожи?

— Нет. Не обладает Кузбасс какими-то особенностями раковых заболеваний. Регион сложный, с определенной экологической обстановкой, но она сопоставима с другими территориями Сибири. Регион на первом месте по смертности от рака легких, поэтому мы думаем, как внедрить томографию как скрининг, увеличить число флюорографий и улучшить качество проводимых обзорных рентгенографий легких у лиц, которые формально здоровы, надеясь, что количество выявленных предопухолевых заболеваний и ранних форм злокачественных новообразований увеличится. Уже хорошо налажена работа цифровых передвижных маммографов в качестве мероприятия скрининга для выявления узловых образований молочных желез для жителей отдаленных территорий и мест скопления людей: заводы, ТРЦ и тому подобные объекты.

— Допустим, вы сделаете всё, на ваш взгляд, возможное для улучшения выявляемости, но смертность продолжит расти. Что тогда?

— Возьмем для примера Японию. Там на работу нельзя устроиться без пройденного ФГДС. Понимаете, особенность питания — сырая рыба, острая пища и высокая смертность от рака желудка. Как у нас от рака легких умирают, так там — от рака желудка. И для решения этой проблемы они внедрили профосмотр — всем ФГДС, раз в полгода обследование. Так вот заболеваемость там зашкаливает, а смертность маленькая — почему? Раннее выявление. Нам в Новосибирске удалось снизить смертность на 4%, и это считается успехом. Этот процесс очень медленный, растягивающийся на годы-десятилетия. Ждать, что мы разом всё изменим, предосудительно. Поэтому мы и работает над ранним выявлением и говорим населению: уважаемые друзья, не пренебрегайте приглашением пройти диспансеризацию и профосмотр. Я убежден, что прооперированный на первой-второй стадии рак — залог жизни больного.

— Вы приглашаете людей в больницы, но вместе с тем в соцсетях появляются снимки огромных очередей, пациенты не могут попасть на прием к врачам, в том числе к онкологам. И как быть в такой ситуации?

— Есть проблемы с кадрами, согласно порядку оказания медицинской помощи, по онкологии расчетный норматив — 1 онколог на 25 тысяч населения. Открывшиеся ЦАОП и ожидающие открытия, а также первичные онкологические кабинеты области испытывают колоссальный кадровый голод. Почему-то врачевание в целом стало непопулярно в гражданском обществе. Раньше врач позиционировался как человек, вмешивающийся в законы природы, пытающийся помочь избавить больного от недуга, победить болезнь. А теперь зачастую просматривается некая позиция потребительского экстремизма, оказания услуги лечения. Опять же, наша задача — это изменить, в том числе показав ее привлекательность. Сложная эпидемиологическая обстановка способствовала этому, как бы это грубо ни звучало. Люди вдруг поняли, что медики самоотверженно спасают их жизни на фоне безвозвратных потерь самого врачебного персонала. Даже ваша статья об операции, поверьте, сыграет свою роль. Где-то школьник, прочитав ее, поймет, что это интересная специальность, и в будущем станет прекрасным доктором, может.

— А на привлекательность работы влияет зарплата?

— Как обычно, хотелось бы больше, и мы готовы платить хорошие деньги. Я вообще стараюсь подходить к этому вопросу индивидуально, в зависимости от компетенций и стремлений врача. Могу отметить, что в Новосибирске и Кузбассе зарплаты практически одинаковые, вполне достойные.

— После вашего назначения многие решили, что ничего в структуре не изменится. Что вы сделали за те три месяца, что возглавляете диспансер?

— В первую очередь нам удалось снизить очередность. Доступность — это один из самых главных факторов. За прошлую неделю поликлиникой было принято 1686 пациентов. Очередь к онкологу — узконаправленному врачу составляет один-два дня, а по нормативу у нас допускается от трех рабочих дней до двух недель. Около полугода назад за неделю проходило около 1200 человек и была большая очередность. Чтобы этого добиться, мы расширили число врачей на приеме, несколько изменили сам прием.

Сейчас задача — сократить повторные приемы в поликлинику онкодиспансера в связи с недообследованностью, чтобы пациенту не приходилось курсировать между диспансером и поликлиниками районов. Онкокабинет первичного медико-санитарного звена, или ЦАОП, максимально полно и быстро должен проводить все необходимые диагностические исследования и направлять больного, качественно обследованного, в поликлинику онкодиспансера. В идеальном случае этого должно хватить для обсуждения ситуации на консилиуме врачей для определения тактики и выбора метода лечения с последующей госпитализацией в самые кратчайшие сроки. Пока мы видим скромные успехи по дообследованию наших больных первичным звеном, что влечет за собой рекомендации по доделыванию того или иного обследования или анализа и направлению после консультации опять в район.

Далее. Проведен ремонт помещений, где будет базироваться дневной стационар химиотерапии на 30 пациентов с отдельным входом. Раньше в этом помещении была столовая для персонала, сейчас его переоборудовали под медицинские кабинеты.

В ближайшие недели в диспансере откроется отделение онкоурологии, уже получена лицензия на оказание медицинской помощи этой категории больных. Пациентов с патологией почек, простаты, мочевого пузыря и прочего должны лечить и оперировать там, где находятся все методы воздействия на опухоль: хирургический, химиотерапевтический, лучевой. Где есть все специалисты этих компетенций.

Ну и ряд текущих моментов, например аппарат главного врача. Мне пришлось сократить несколько должностей, были уволены замы, и больше скажу, эти непопулярные меры будут продолжаться, как бы на меня ни обижались эти люди. Я на пороге принятия кадровых решений как по заведующим отделений, так и по остальному штату. Мне никто не мешает выстроить политику так, чтобы диспансер заработал еще лучше. Наоборот, поддержка и министра здравоохранения Кузбасса Дмитрия Беглова, и коллег ведомства огромна. Но за всю свою деятельность в достижении поставленных целей отвечаю сам, а к обоснованной критике в свою сторону отношусь нормально, она имеет право быть.

— Есть проблемы, которые вы не сможете решить в обозримом будущем?

— Кадровую проблему в ближайший год решить крайне сложно. Невозможно найти на первичное звено зараз 60 онкологов, но стремиться к этому надо. Первоочередная задача главных врачей первичного звена или других медучреждений — найти эти кадры, а не ждать их от ректора университета, министра или главного специалиста. Те в свою очередь делают всё возможное. Вуз ежегодно выпускает более 600 специалистов, мотивирует выпускников. В процессе обучения предоставляет медицинские классы по врачебным специальностям, различного рода врачебные кружки, олимпиады, конференции и так далее. Развито целевое направление обучения. Власти предоставляют жилье и подъемные деньги (имеются в виду программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер». — Прим. ред.). И если главный врач говорит, что у него нет медиков, то он тем самым расписывается в своей беспомощности.

— Последний вопрос — про пациента, которого вы оперировали. Люди далекие от медицины остались недовольны вашим высказыванием, что человек будет жить теперь полноценной жизнью, несмотря на отсутствие желудка. Можете пояснить, что вы имели в виду и как себя мужчина чувствует?

— Возможно, преувеличил. Я сравнил этого пациента с теми, у кого в лечении не применялось радикальное хирургическое вмешательство. Ту категорию больных, у которых операция по тем или иным причинам замещена химиотерапией или лучевой терапией. В связи с полным перекрытием пищевода опухолью, дабы предотвратить голодную смерть, этим пациентам накладывают гастростому — силиконовую трубку, выведенную через брюшную стенку, которая сообщается с полостью желудка. Гастростома накладывается пожизненно, и только через нее осуществляется кормление. Со временем герметизм прилегания к брюшной стенке утрачивается и неизбежно агрессивный желудочный сок раздражает, провоцирует хроническое воспаление, разъедает кожу. Требуется неусыпное наблюдение хирурга, регулярный уход, перевязки. Но больше всего больного угнетает не это, а тот факт, что он не чувствует вкуса пищи. Люди быстро начинают скучать по любимой еде. И это существенная психологическая проблема, провоцирующая глубокую депрессию.

А наш пациент активен, да, он питается чаще, может, пять-шесть раз в день, но он трудоспособен, проглатывает пищу естественным путем, чувствует вкус пищи, набирает вес.